DzActiviste.info Publié le sam 15 Fév 2014

Le consentement libre et éclairé : un fondement important de la relation médecin-malade.

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Le président du conseil de l’ordre des chirurgiens dentistes, section ordinale régionale de Tizi Ouzou, m’a demandé de faire un papier pour le numéro deux du journal de la dite section. Il m’a laissé le choix du sujet à aborder. J’ai donc décidé de parler de la relation médecin-malade et du consentement libre et éclairé. Deux dimensions qui fondent l’acte thérapeutique et qui font que celui-ci aboutit et amorce la guérison ou contraire rencontre l’échec et hypothèque durablement l’avenir de la santé du patient. Voici le texte dont il est question.

Le consentement libre et éclairé :  un fondement important de la relation médecin-malade.

La relation médecin-malade, par sa nature même, est au centre de l’acte thérapeutique et de l’efficacité de celui-ci. De la qualité de cette relation dépend, en effet, la suite de l’histoire de la maladie et l’avenir de la santé du sujet.

Si la relation,  mise en place en collaboration par le médecin et son patient, et si le projet thérapeutique – co-construit par les deux partenaires – ne sont pas négociés dans un climat d’entente et de confiance mutuelle, l’acte de soin s’en trouve nécessairement amoindri. Il perd ainsi non seulement toute sa pertinence mais également son efficacité. La compétence médicale est dans ce cas toujours mise à mal, quand l’acte thérapeutique n’est pas définitivement hypothéqué… avec, au bout du compte, son échec. C’est dans cette relation thérapeutique, tissée patiemment au fil des consultations et du dialogue médecin-malade, un dialogue singulier qui se nourrit de la conscience du premier et par la confiance du second, que réside sans doute l’art de guérir.

Pourquoi ? Parce que, si la connaissance médicale donne au praticien les moyens scientifiques pour traiter, avec compétence, la maladie, c’est de la magie du lien de confiance tressé par les deux partenaires, médecin et malade, et de cette alchimie particulière qui s’en dégage que le traitement de la maladie se transforme, comme par enchantement, en « soins de l’homme » et en guérison. « Prendre soin de l’Homme », n’est-ce pas la raison essentielle de la médecine, la mission du praticien ?

Doser, avec intelligence et sagesse, le mélange expérience et savoir scientifique avec le magique d’une relation savamment pétrie tantôt d’empathie (de sympathie ?), tantôt de neutralité bienveillante, de liberté ou encore d’autorité…, c’est assurément tout cela l’art de guérir. « Une botte secrète » qui ne s’apprend pas sur les bancs de la faculté mais qui prend progressivement forme dans l’esprit du praticien en devenir, au contact permanent des ainés mais aussi de ses patients. Car, si la médecine est sûrement une science dont les connaissances se renouvellent de façon continue, elle est aussi un art. C’est celui-ci, l’art de guérir, qui fait la différence entre le praticien qui traite et celui qui soigne. Une distinction de taille que le patient aura vite fait de discerner, et qui guidera son choix vers celui qu’il aura élu comme le bon praticien et le fera s’éloigner de celui qu’il aura considéré comme moins bon ou mauvais.

Traiter c’est bien, soigner c’est mieux. Une vérité qui trouve toute sa signification dans la construction d’une bonne relation médecin-malade. Et c’est assurément l’objectif de tout acte thérapeutique.

Mais l’une (la relation médecin-malade) et l’autre (l’acte thérapeutique) n’ont de sens que si le consentement libre et éclairé du patient est obtenu. Un principe qui considère que ce dernier doit être partie prenante, en connaissance de cause et sans contrainte, dans la décision thérapeutique. Un principe qui donne au malade la possibilité pleine et entière d’exercer son libre arbitre et de se réapproprier l’initiative sur sa maladie et sa santé. Un principe qui a pris ses racines, il est utile de le rappeler, dans le procès de Nuremberg (1946-1947) – procès des médecins Nazis qui ont procédé à des expérimentations inhumaines sur des prisonniers des camps de concentration -, qui a donné suite au code de Nuremberg puis à la déclaration d’Helsinki (1964) et qui codifient désormais avec des critères bien définis les conditions d’expérimentation sur l’être humain. Une codification qui s’est plus tard étendue à l’acte thérapeutique ordinaire et qui a transfiguré complètement la relation médecin-malade en lui conférant un caractère moral, éthique.

Etre informé est enfin considéré comme un droit humain, le malade y a accès et le médecin a le devoir – sinon l’obligation – de donner à ce dernier toutes les informations le concernant afin qu’il participe, éclairé, à la décision thérapeutique. Le malade doit donc avoir été au préalable informé de ce qu’il présente, des actes qu’il va subir, des risques que ceux-ci comportent et des conséquences qu’ils pourraient engendrer. Une démarche qui doit être renouvelée pour tout acte médical ultérieur. En conséquence, celui-ci (le malade) n’est plus dans l’ignorance de son état et de l’acte thérapeutique qui lui est « suggéré », et le médecin n’a plus le statut omnipotent de l’expert qui décide tout seul.

La relation médecin-malade s’émancipe ainsi du modèle paternaliste qui a prévalu jusque là pour adopter le modèle délibératif, plus conforme aux recommandations du code de Nuremberg et de la déclaration d’Helsinki, à partir desquels se sont naturellement inspirés l’éthique médicale et les codes de déontologie qui régissent la profession médicale dans tous les pays du monde.

En la matière notre pays a pris du retard. La loi sanitaire 85-05 (16 février 1985) est restée, durant plusieurs années, muette à ce sujet. Il a fallu attendre la promulgation de la loi 90-17 (31 juillet 1990) pour que le principe du consentement éclairé soit évoqué. Un nouvel article, 168/2 (chapitre III titre IV), est en effet venu modifier et compléter la précédente loi. Il dit ceci : « L’expérimentation sur l’être humain, dans le cadre de la recherche scientifique, doit impérativement respecter les principes moraux et scientifiques qui régissent l’exercice médical. Elle est subordonnée au consentement libre et éclairé du sujet ou, à défaut, de son représentant légal. Ce consentement est nécessaire à tout moment ».

Le consentement éclairé n’est toutefois exigé que dans le cas des expérimentations sur des êtres humains. Ce n’est pas le cas dans le cadre de l’exercice ordinaire de la médecine.

A titre d’exemple, la loi française (n° 91-748 du 31 juillet 1991) portant réforme hospitalière, par son article L. 1112-1, met l’accent sur l’information du patient : « dans le respect des règles déontologiques qui leur sont applicables, les praticiens des établissements de santé publics ou privés assurent l’information des personnes soignées ». La nature de celle-ci est précisée par l’article L. 1111-2 qui stipule que : « l’information doit porter sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».

Le décret exécutif 92-276 du 6 juillet 1992 portant code de déontologie médicale est venu réparer les insuffisances de la loi sanitaire algérienne. Trois articles sont dédiés – chapitre II, paragraphe 3 (devoirs envers les malades) – à la nécessité d’informer le patient et à l’obligation d’obtenir son consentement libre, éclairé et ce, dans le cadre de l’exercice ordinaire de la médecine et de la chirurgie dentaire. Voici ce que disent ces articles.

Article 43 : « Le médecin, le chirurgien dentiste doit s’efforcer d’éclairer son malade par une information intelligente et loyale sur les raisons de tout acte médical ».

Article 44 : « Tout acte médical, lorsqu’il présente un risque sérieux pour le malade est subordonné au consentement libre et éclairé du malade ou celui des personnes habilitées par lui ou par la loi. Si le malade est en péril ou incapable d’exprimer son consentement, le médecin, le chirurgien dentiste, doit donner les soins nécessaires ».

Article 52 : « Le médecin, le chirurgien dentiste appelé à donner des soins à un mineur ou à un incapable majeur doit s’efforcer de prévenir les parents ou le représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’urgence ou s’ils ne peuvent être joints, le médecin, le chirurgien dentiste doit donner les soins nécessaires. Si l’incapable majeur peut émettre un avis, le médecin, le chirurgien dentiste doit en tenir compte dans toute la mesure du possible ».

Donner toutes les informations au malade, en toute loyauté, participe de la volonté du médecin d’instaurer une relation humaine basée sur la mutualité et dans laquelle le désir de bâtir une alliance thérapeutique est le principal objectif.

« Primum non nocere », ne pas nuire, un principe énoncé par le serment d’Hippocrate, essentiel dans notre mission, et qui constitue un autre fondement de la relation médecin-malade. Pour qu’il ait tout son sens, il est indispensable que le praticien considère le patient comme un partenaire et qu’il lui donne toutes les informations qui l’éclaireront sur son état de santé et sur sa maladie. Ceci afin de lui permettre d’exercer pleinement son libre arbitre et d’ainsi participer, sans contrainte et en connaissance de causes, à toutes les étapes de l’édification du projet thérapeutique et à la prise des décisions qui affecteront sa vie.

Eclairer le sujet malade, c’est le respecter dans sa souffrance et dans sa dignité. Une initiative qui ne fait pas l’impasse sur sa sensibilité et qui prend en compte sa personnalité, une démarche qui jette les bases d’une relation médecin-malade fondée sur la confiance mutuelle et sur le partenariat à même de favoriser l’amorce de cette alchimie propre à la profession médicale : l’art de guérir. Un aspect qui a été oublié par la loi sanitaire et le code de déontologie médical de notre pays.

Pour autant, il faudra que les médecins algériens, notamment les plus jeunes, s’imprègnent de cette « philosophie » et que celle-ci éclaire résolument leur pratique quotidienne. Mais n’est-ce pas aussi, surtout ( ?), le rôle du conseil de l’ordre d’éveiller les consciences à cette sagesse.


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